La substitution générique: Avez-vous les moyens de vous en passer?

23 oct. 2015 17:20:00 / par Louise Gagné, FSA, FICA

Les médicaments coûtent de plus en plus cher et les employeurs voient leurs primes d’assurance augmenter d’année en année. Plusieurs d’entre eux ont déjà utilisé les méthodes traditionnelles pour réduire les hausses (remboursement moindre, transfert d’une portion de la prime aux employés, etc..) mais hésitent encore à instaurer des moyens réels de contrôle de coût, à commencer par la substitution générique. Pour en savoir plus sur le sujet, lisez cet article!

On entend par substitution générique le fait de rembourser l’employé sur le coût du médicament générique même s’il choisit d’acheter le médicament original, la différence étant payée de sa poche. Certaines clauses de substitution permettent qu’une mention « ne pas substituer » sur la prescription donne le droit à l’employé d’acheter le médicament original sans différence de coût pour lui alors que d’autres ne le permettent pas et seuls les patients subissant des effets indésirables mesurables avec le générique peuvent conserver le médicament original sans avoir à payer le différentiel (substitution générique obligatoire).

Les principales craintes exprimées pour expliquer la réticence des promoteurs de régimes face à la substitution générique sont au niveau de la qualité de ces médicaments et de la peur de l’insatisfaction des employés qui devront obtenir de nouvelles prescriptions ou essayer de nouveaux médicaments. La méconnaissance des économies engendrées contribue également à freiner l’implantation de cette mesure. Même si l’écart s’est rétréci, le Québec traîne encore la patte sur l’utilisation des génériques versus les autres provinces (55 % vs plus de 60 %).

Et pourtant….

Les médicaments génériques sont produits en copiant intégralement les ingrédients actifs et la formule des médicaments originaux. L’unique différence étant au niveau des ingrédients non médicinaux, ils sont de qualité équivalente et agissent de la même façon sur l’organisme que leur équivalent d’origine.

Les pharmaciens ont le pouvoir de substituer un générique à un original. Il n’est donc pas nécessaire de retourner chez le médecin pour obtenir une nouvelle prescription si on désire cette substitution. Prendre l’habitude de demander au médecin de prescrire le générique lorsque c’est possible est aussi une manière d’éviter les questionnements à l’achat du médicament.

Les économies quant à elles sont de plus en plus incontournables. Au Québec, le prix des médicaments génériques inscrits sur la liste de la RAMQ est en général de 18 % à 25 % de celui des médicaments originaux (prix des ingrédients). Même si ce pourcentage augmente une fois la marge bénéficiaire et les honoraires des pharmaciens pris en compte, la différence est néanmoins majeure, souvent du simple au double. Sans substitution générique en place, les employés ont beaucoup moins d’incitatifs à choisir le générique, la majeure partie du coût du médicament (80 % à 100 %, dépendamment des paramètres du contrat d’assurance) étant remboursée par le régime d’assurance. Celui-ci absorbe donc les différences de prix entre les deux genres de médicaments et les primes chargées, basées sur les réclamations totales, s’en ressentent.

D’autres événements récents militent en faveur de la substitution générique. Premièrement, le gouvernement a finalement donné le droit aux régimes privés de rembourser un médicament selon le coût du médicament générique équivalent au lieu du coût du médicament soumis, pratique pourtant utilisée par le régime public de médicaments (RGAM) depuis sa mise en place en 1997. Cette modification entre en vigueur en octobre 2015. Les régimes privés n’ayant pas de clause de substitution générique ne profiteront pas du tout de cette nouvelle réglementation (voir exemple en encadré). De plus, la RAMQ est passée à la substitution obligatoire depuis avril 2015, alors que les mentions « ne pas substituer » étaient auparavant acceptées. Ce changement marque la tendance lourde de toute l’industrie, publique autant que privée, de profiter des économies reliées aux médicaments génériques. Finalement, l’augmentation du nombre de médicaments biologiques et de spécialité très dispendieux sur le marché se poursuit et toute mesure visant à réduire le coût global des médicaments contribuera à faire de la place dans le budget des employeurs pour les payer.

Pour conclure, la substitution générique est un moyen de contrôler les coûts des médicaments permettant à tous de réaliser des économies et ce, sans compromettre les traitements. En communiquant les faits aux employés, il est possible de minimiser les désagréments, questionnements et doutes lors d’une transition à une clause de substitution générique et cette communication peut même être une première étape vers cette transition. C’est une tendance qui est là pour rester et qui s’étend maintenant à tous les joueurs du marché de l’assurance collective. De plus, l’arrivée constante de médicaments coûteux obligera les promoteurs de régime à faire face à des choix difficiles. Pourquoi ne pas commencer maintenant ? La substitution générique, avez-vous les moyens de vous en passer?

À titre d'exemple, analysons le cas suivant:

  • Coût du médicament original : 50 $
  • Coût du médicament générique : 15 $
  • Niveau de remboursement des médicaments dans le contrat : 80 %*
Avant octobre 2015 : Le participant choisit l'ORIGINAL
  Régime avec subsitution Régime sans substitution
Coût du médicament 50$ 50$
Remboursement Max (80% de 15$ ou 66%** de 50$) = 33$ 80% de 50$ = 40$
Coût déboursé par le participant 17$ 10$ 

 

Après octobre 2015 : Participant choisit l’ORIGINAL
  Régime avec substitution  Régime sans substitution
Coût du médicament 50$ 50$
Remboursement Max (80% de 15$ ou 66% ** de 15$) = 12$ 80% de 50$ = 40$
Coût déboursé par le participant  38$ 10$
*Selon le contrat d’assurance en vigueur
**Remboursement minimum exigé par le RGAM

 

Dans cet exemple, l’économie réalisée par le régime avec substitution versus le régime sans substitution sera donc de 28 $ (remboursement de 12 $ au lieu de 40 $) au lieu de 7 $ (33 $ vs 40 $) à compter d’octobre, différence qui sera assumée par le participant. Il est à noter cependant que si le participant achète le générique à la place de l’original, cela ne lui coûtera que 3 $ (remboursement de 80 % de 15 $) dans tous les cas.

À propos de l'auteur Louise Gagné, FSA, FICA

Louise Gagné, FSA, FICA
Directrice, actuariat et formation | Louise Gagné a débuté sa carrière chez Croix Bleue avant de travailler pendant plus de 15 ans dans une grande firme d’actuaire-conseil à titre de directrice en assurance collective. Louise détient le titre de Fellow de l’Institut Canadien des Actuaires (FICA). Au sein d’AGA assurances collectives depuis juin 2014, elle apporte du soutien technique, assume la responsabilité de la formation et de l’encadrement technique des courtiers et assure les activités de conseil auprès de la clientèle de grandes entreprises. Elle est aussi chargée de cours à l’UQAM.

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