Loi sur l’assurance médicaments : l’impact sur votre vie

6 juil. 2016 11:23:06 / par Louise Gagné, FSA, FICA

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Le régime public d’assurance médicaments offert par la RAMQ est en place depuis le 1er janvier 1997. Depuis cette date, tous les citoyens du Québec doivent être couverts par une assurance médicaments, publique ou privée. La loi sur l’assurance médicament a donc profondément influencé la conception et l’administration des régimes d’assurance collective et transformé le quotidien des employeurs québécois.

Voici de quelles façons :

Éviter d’offrir l’assurance médicaments : une tâche difficile!

Dès qu’un employeur offre une protection autre que l’assurance vie à ses employés, il est obligé d’inclure une protection d’assurance médicaments. Plus précisément, la loi dit que si une protection d’accident, de maladie ou d’invalidité est offerte (ce qui inclut les soins dentaires et de la vue et même la portion mutilation accidentelle de la garantie de décès et mutilation accidentels), la couverture de médicaments devient obligatoire. Cette situation place les employeurs devant un choix difficile : ne rien offrir (ou seulement le minimum permis sans médicaments) ou offrir un régime incluant la portion la plus coûteuse, les médicaments.

Offrir moins que le régime public, c’est impossible!

Une fois la décision prise d’inclure l’assurance médicaments, d’autres contraintes surviennent car les paramètres de la couverture des médicaments sont aussi réglementés. Le régime de l’employeur ne peut pas être moins généreux que le régime public sur les éléments suivants :

  • Coassurance (ou pourcentage de remboursement) : 65.5 % au 1er juillet 2016
  • Liste des médicaments couverts : doit inclure au minimum les médicaments de la liste du régime public de la RAMQ
  • Déboursé annuel maximum * : 1 046 $ au 1er juillet 2016

* lorsque dans une année la somme de la coassurance et la franchise qu’un employé a déboursé pour ses
médicaments atteint ce montant, le régime privé doit rembourser les médicaments à 100 % pour le reste de l’année.

La coassurance et le déboursé maximum sont sujets à changement le 1er juillet de chaque année.

Cette particularité peut compliquer la vie d’employeurs nationaux, qui doivent décider s’ils donnent aux employés de toutes les provinces ce qu’ils sont obligés d’inclure au Québec, ou si leur approche est de bâtir le régime d’assurance désiré et de faire des exceptions au Québec, si nécessaire.

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S’assurer est obligatoire pour vos employés

La loi stipule que tout individu de moins de 65 ans ayant accès à un régime privé de médicaments (par l’entremise de son employeur, d’une association professionnelle ou du conjoint) est obligé d’y souscrire. Ainsi, une fois votre régime d’assurance médicaments en place, vos employés de moins de 65 ans (actifs au travail ou retraités), sont obligés d’y adhérer et d’y inscrire leur conjoint et enfants, à moins qu’ils s’assurent sous le régime offert par l’employeur du conjoint ou une association professionnelle.

Le principe est simple : avant l’âge de 65 ans, vos employés et leurs personnes à charge doivent absolument être assurés par un régime collectif de médicaments quelconque, le vôtre ou celui du conjoint, dès qu’ils y ont accès. Cet élément vient compliquer le processus administratif de l’employeur, en ajoutant des explications (e.g. pourquoi suis-je obligé d’assurer ma conjointe ?) et validations auprès de son personnel afin de respecter la loi.

S’assurer durant une absence est aussi obligatoire (si offert)

Un employeur n’est pas obligé d’offrir à ses employés la possibilité de maintenir les protections d’assurance en cas d’absence prolongée où il y a maintien du lien d’emploi (mise à pied temporaire, congé sans solde, suspension). Toutefois, s’il le fait, cela crée l’obligation pour l’employé de demeurer assuré au minimum pour les médicaments (à moins qu’il ne puisse s’exempter pour être couvert sous le régime du conjoint). Il ne sera pas possible pour cet employé (et ses personnes à charge) d’être couvert pour les médicaments par la RAMQ durant son absence. L’unique solution afin de ne pas l’obliger à demeurer assuré est de stipuler dans le contrat qu’aucune protection d’assurance ne peut être maintenue durant le dit congé.

Responsabilités additionnelles

La loi spécifie que l’employeur est obligé de prélever la prime reliée à l’assurance médicaments sur la paye de ses employés. Pour qu’un employé soit exempté du prélèvement de la prime ou de la cotisation, il doit démontrer qu’il bénéficie d’un autre régime privé d’assurance médicaments afin d’éviter de se voir imposer une seconde couverture. L’employeur doit conserver ce document, car il lui permet si nécessaire de prouver qu’il a rempli son obligation en vertu de la Loi sur l’assurance médicaments.

Êtes-vous conforme?

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À propos de l'auteur Louise Gagné, FSA, FICA

Louise Gagné, FSA, FICA
Directrice, actuariat et formation | Louise Gagné a débuté sa carrière chez Croix Bleue avant de travailler pendant plus de 15 ans dans une grande firme d’actuaire-conseil à titre de directrice en assurance collective. Louise détient le titre de Fellow de l’Institut Canadien des Actuaires (FICA). Au sein d’AGA assurances collectives depuis juin 2014, elle apporte du soutien technique, assume la responsabilité de la formation et de l’encadrement technique des courtiers et assure les activités de conseil auprès de la clientèle de grandes entreprises. Elle est aussi chargée de cours à l’UQAM.

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