Assurance en matière de médicaments : quels sont vos choix ?

19 sept. 2018 06:25:00 / par Louise Gagné, FSA, FICA

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Depuis l’instauration du régime général d’assurance médicaments de la RAMQ en 1997, les régimes d’assurance collectives privés doivent respecter certains paramètres minimums afin d'être aussi généreux que le régime public. Un de ces paramètres est la liste de médicaments couverts par l’assurance. Comment cette liste est-elle établie, quels impacts a-t-elle sur les régimes et comment se compare-t-elle aux autres listes offertes par les régimes privés ? Voici plus d’information à ce sujet.

Critères et processus de la sélection des médicaments de la liste RAMQ

La compagnie pharmaceutique qui a développé le médicament doit tout d’abord faire une demande d’approbation à Santé Canada, une fois tous les tests et essais cliniques terminés. Santé Canada étudie ensuite la demande et émet (ou non), un avis de conformité.

Après que cette étape soit franchie, le médicament doit encore être approuvé par l'Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESS), un organisme provincial québécois. Celui-ci a pour mandat d'évaluer les demandes d'inscription de médicaments dans le but de faire des recommandations au ministre de la Santé et des Services sociaux dans le cadre de la mise à jour des listes des médicaments.

En premier lieu, l'INESSS doit évaluer la valeur thérapeutique d'un médicament. Ensuite, si la valeur thérapeutique est démontrée, l'INESSS poursuit son évaluation avec les aspects suivants:

  • La justesse du prix
  • Le rapport entre le coût et l’efficacité du médicament
  • Les conséquences de l’inscription du médicament à la liste sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé
  • L’opportunité de l’inscription du médicament à la liste au regard de l’objet du régime général d’assurance médicaments.

Dans la majorité des cas, le ministre accepte les recommandations de l'INESS. Il est toutefois arrivé qu’un médicament non recommandé par l'INESS soit tout de même inclus dans la liste RAMQ pour des considérations politiques.

La liste des médicaments du régime public est mise à jour de façon régulière et comporte actuellement plus de 8 000 médicaments disponibles sur ordonnance. Ce nombre inclut les différents formats ou concentration de médicaments ainsi que les médicaments d’exception, disponibles seulement après un processus d’autorisation préalable.

Quelles sont les autres choix de liste pour les régimes privés ?

On peut considérer la liste RAMQ comme la liste de base, le minimum que tous les régimes privés d’assurance au Québec doivent couvrir. Deux autres niveaux de liste sont possibles, soit la liste régulière et la liste large.

La liste régulière couvre les médicaments qui ne peuvent s’obtenir que sur ordonnance, soit les médicaments qui ne sont pas disponibles en vente libre (en avant du comptoir du pharmacien). Quelques médicaments en vente libre peuvent aussi être inclus, s’ils sont nécessaires à la survie d’un patient. Par exemple, dans une liste régulière, les vitamines seraient exclues sauf lorsqu'elles sont absolument nécessaires au traitement d’une maladie. On appelle cet ajout à la liste régulière les « médicaments de survie » et il fait partie de la majorité des contrats privés.

La liste large couvre tous les médicaments de la liste régulière et y ajoute les médicaments en vente libre, à condition qu’ils soient prescrits par un médecin.

Ailleurs qu’au Québec, les assureurs sont aussi en mesure d’offrir des « listes gérées ». Ces listes sont personnalisées, par l’assureur ou même le preneur dans certains cas, et les médicaments qui y sont inclus doivent rencontrer certains critères. Une liste de médicaments gérée conçue adéquatement ne vise pas à refuser ou à restreindre l’accès en fonction du prix; elle vise plutôt une gestion fondée sur une détermination élargie de la valeur (en tenant compte de l’efficacité, de l’innocuité et d’autres facteurs par rapport au coût). Au Québec, l’obligation de couvrir tous les médicaments de la liste RAMQ rend l’application de ce genre de liste beaucoup plus complexe et elles ne sont pas très présentes.

Différences entre les listes

L’augmentation constante du coût des médicaments rend la vie difficile aux entreprises, et ils sont toujours à la recherche de solutions pour abaisser les coûts. Quelle différence de couverture et surtout de coût y a-t-il entre les 3 listes disponibles au Québec ?

La liste RAMQ compte environ 3 000 médicaments de moins qu’une liste dite régulière. Ce nombre semble élevé, et on pourrait penser que le régime public offre une couverture drastiquement plus restreinte que la majorité des régimes privés. Ce n’est cependant pas le cas et la liste RAMQ inclut des médicaments couvrant la majorité des afflictions courantes. Pour s’en convaincre, il s’agit de regarder la différence de coût entre une liste RAMQ et une liste régulière, qui n’est que de 3% à 5%. Il faut aussi mentionner que ce n’est souvent qu’une question de temps avant qu’un médicament tout d’abord refusé soit ajouté.

Nous n’avons pas trouvé d’information sur le nombre de médicaments ajouté par une liste large. Cependant, l’impact sur le coût de passer d’une liste régulière à large est du même ordre que celui de passer d’une liste RAMQ à une liste régulière, soit entre 3% et 5%.

Quelle couverture d'assurance médicaments choisir ?

Pour l’instant, très peu d’employeurs (3% dans le portefeuille d'AGA) choisissent d’utiliser la liste RAMQ, probablement par crainte de créer des insatisfactions chez leurs employés. Ce choix s’inscrit pourtant dans la panoplie de moyens à la portée des employeurs pour diminuer leur facture d’assurance. La réduction est sensible, mais tous les gestes comptent et s’additionnent quand vient le moment de choisir les meilleurs moyens de gérer les coûts des médicaments. Avec une communication appropriée, les employés pourraient être accompagnés dans cette transition et bien comprendre ce que le changement d'assurance médicaments implique pour eux. Cette décision est probablement plus facile pour un employeur offrant un premier régime d’assurance que pour celui qui doit effectuer une transition. Dans ce dernier cas, d’autres méthodes de gestion de coût (ajouter un ticket modérateur, entre autres) pourrait amener une réduction semblable sans entraîner la nécessité d’une communication détaillée.

La très grande majorité des régimes de soins de santé au Québec utilisent une liste régulière. Chez AGA, ce pourcentage est de plus de 90%. La liste large est de moins en moins présente (moins de 5%). Des listes à pallier, où certains médicaments sont remboursés à un pourcentage x% et d’autres à un pourcentage inférieur commencent à faire leur apparition, où la sélection des médicaments remboursés à un pourcentage supérieurs obéit à des critères socio-économiques.

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À propos de l'auteur Louise Gagné, FSA, FICA

Louise Gagné, FSA, FICA
Directrice, actuariat et formation | Louise Gagné a débuté sa carrière chez Croix Bleue avant de travailler pendant plus de 15 ans dans une grande firme d’actuaire-conseil à titre de directrice en assurance collective. Louise détient le titre de Fellow de l’Institut Canadien des Actuaires (FICA). Au sein d’AGA assurances collectives depuis juin 2014, elle apporte du soutien technique, assume la responsabilité de la formation et de l’encadrement technique des courtiers et assure les activités de conseil auprès de la clientèle de grandes entreprises. Elle est aussi chargée de cours à l’UQAM.

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